Editoriais Orthodontic Science and Practice – Edição 52

Prof. Dr. Alexandre Moro
Diretor Científico

Para onde caminha a Ortodontia em 2021?

Nos últimos anos fiz a “mesma pergunta” e a resposta foi baseada na programação científica dos congressos da Associação Americana de Ortodontia. Como este ano o evento foi online devido à pandemia do COVID-19, resolvemos adaptar também a nossa abordagem sobre o assunto. Dessa forma, para formular essa resposta, vou utilizar um estudo publicado na edição de outubro do Journal of Clinical Orthodontics (JCO)¹, que a cada 6 anos realiza uma pesquisa para avaliar como anda a prática da Ortodontia nos EUA. Os ortodontistas americanos foram convidados, a partir do dia 16 de abril de 2020, a responderem um questionário online. É importante ressaltar que os dados financeiros desta última pesquisa se referem ao ano de 2019, portanto, antes da pandemia.

A média de idade dos participantes foi de 56 anos, sendo 86% do sexo masculino, com uma média de 26 anos de atividade clínica. A média de renda bruta para 24% dos participantes foi acima de 2,3 milhões de dólares. Para 21%, essa média ficou entre 1,1 e 1,5 milhão de dólares, e para 20% foi de setecentos mil dólares, ou menos. A média de casos ativos em tratamento foi de 550 clientes, sendo 28% de indivíduos adultos e 15% de clientes em tratamento de duas fases. E a maior média de intervalo de tempo entre as consultas (48%) foi de 6 semanas. Apenas 1% adota o intervalo de 12 semanas entre as consultas. A média do tempo de tratamento foi de 22 meses para pacientes tratados com aparelhos fixos e 16 meses para alinhadores.

Sobre os métodos de diagnóstico, houve um grande aumento na utilização dos escâneres intraorais, passando de 12% em 2014 para 56% em 2020. A utilização de modelos digitais passou de 27% em 2014 para 48% em 2020. Sobre a análise realizada nos modelos, a de Bolton continua sendo a mais popular, com 27%. Quase todos os participantes (93%) relataram utilizar alguma análise cefalométrica. Mas os métodos variaram muito. Os métodos individuais ficaram a frente de análises tradicionais, como as de Steiner e de Ricketts.

Quantos aos aparelhos fixos, continuam sendo utilizados na mesma porcentagem de 2014 e os bráquetes pré-ajustados continuam sendo muito utilizados. A prescrição MBT tem 41% de preferência, seguida da de Roth, com 31%. Os bráquetes autoligáveis continuam em queda na utilização, e os mais utilizados são o Damon (Ormco) com 13% e o Empower (American Orthodontics) com 7%. Sobre a Técnica Lingual, nenhum ortodontista a utiliza rotineiramente, e 8% dos participantes a utilizam ocasionalmente.

A colagem direta dos bráquetes é rotineiramente utilizada por 90% dos participantes e a colagem indireta é usada por apenas 10%. A média de falha na colagem ficou em 5%, sendo que para 90% a maioria acontece no segmento posterior inferior. Mais clínicos estão utilizando bandas ao invés de colagem para os dentes posteriores, quando comparado com o estudo de 2014. O aparelho Hyrax é o expansor mais popular, seguido pelo Quadri-hélice. A utilização do aparelho de Hass está em declínio, bem como a dos dispositivos removíveis e dos disjuntores apoiados em mini-implantes.

Quanto aos outros aparelhos, o Forsus® (25%) e o Herbst (24%) continuam sendo os mais utilizados para o tratamento da Classe II. O Carriere® Motion Appliance subiu no ranking, e agora é utilizado em 14% dos casos. O PowerScope®, por ser mais novo, aparece pela primeira vez na avaliação com 14% de utilização ocasional. Os aparelhos funcionais removíveis continuam em queda: Frankel (1%); Bionator (0%); Ativadores (0%). Os aparelhos extrabucais continuam sendo pouco utilizados, com o Kloehn apresentando 6%. A máscara facial teve aumentada a sua utilização (22%) no tratamento da Classe III. Considerando as extrações de dentes permanentes, da mesma forma que em 2014, 15% dos casos foram tratados com exodontias. A combinação de primeiros pré-molares superiores e inferiores continua sendo a mais executada.

O tópico finalização e contenção mostra que diminuiu a utilização rotineira de ajuste incisal e modificação das superfícies vestibular e lingual dos dentes. O desgaste interproximal posterior com instrumentos manuais aumentou em relação às pesquisas anteriores. E o desgaste nos dentes anteriores com instrumentos manuais foi realizado por metade dos entrevistados. A contenção do tipo Essix continua sendo a mais utilizada. Cerca de 98% dos ortodontistas utilizaram algum tipo de contenção colada, sendo que a 3×3 inferior continua sendo a mais comum, e a 2×2 superior apresentou o maior aumento na utilização. Para 56% dos entrevistados a contenção deve ser permanente.

Oitenta e um porcento de todos os entrevistados relataram terem tratado somente um caso ortodôntico-cirúrgico no ano anterior, correspondendo ao recorde mais baixo registrado nas pesquisas de 1986 e 1990. O número médio de casos aumentou de quatro para cinco, o que representou apenas 1% de todos os casos na média dos consultórios. Em geral, aproximadamente a mesma porcentagem de entrevistados usaram métodos de tratamento acelerado, como no estudo de 2014, quando foram incluídos pela primeira vez no questionário. Na média, foram 5 casos por ano. Embora o AcceleDent® tenha ganho um pouco no uso rotineiro, os aumentos mais notáveis foram observados para o Wilckodontics, Propel® e distração osteogênica. “Surgery First” e as técnicas de laser tiveram a sua utilização bastante diminuída, e a fotobiomodulação também raramente foi usada.

Entre os métodos de tratamento para DTM, foram registrados aumentos consideráveis para a utilização de dispositivos inter-oclusais, aparelhos fixos, fisioterapia e terapia miofuncional. O ajuste oclusal foi a única “outra técnica” usada pelo menos ocasionalmente por mais da metade dos entrevistados. A porcentagem de entrevistados tratando pacientes com DTM continuou a diminuir, de um máximo de 75% em 1990 para 48% no estudo atual. O número médio de casos de DTM aumentou de cinco, onde havia permanecido desde 1996, para 10.

Em comparação com as duas últimas pesquisas, os entrevistados relataram o uso de alinhadores mais rotineiramente para todos os tipos de casos. Quase todas as clínicas trataram pacientes de Classe I com apinhamento moderado, pelo menos ocasionalmente com alinhadores; mais da metade dos entrevistados usaram alinhadores pelo menos ocasionalmente em casos de fechamento de espaço, Classe II, Classe III, Classe I (apinhamento severo) e casos de extração de incisivos inferiores. A porcentagem de ortodontistas combinando alinhadores com tratamento com aparelhos fixos aumentou de 59%, em 2014, para 66% em 2020. O número médio de casos de alinhadores também aumentou acentuadamente, de 12 em 2008 para 57 em 2020. A idade média dos pacientes de alinhadores diminuiu de 35 em 2014 para 31 em 2020, enquanto o número de alinhadores por caso aumentou de 24 para 31. Oitenta por cento dos casos precisaram de um estágio de refinamento, com uma média de 14 alinhadores utilizados. Mais da metade dos consultórios relataram um intervalo típico de troca de alinhador de sete dias, embora 27% usem um intervalo de 14 dias. Os intervalos entre as consultas para os pacientes com alinhadores variaram consideravelmente, sendo o mais comum de oito semanas.

Os dispositivos de ancoragem temporária (TADs) foram usados mais rotineiramente para a protração molar (33%). Além disso, mais de 40% dos entrevistados usaram TADs pelo menos ocasionalmente para o tratamento da mordida aberta, intrusão de molar, tratamento da Classe II, distalização de molar, correção de inclinação do plano oclusal ou intrusão anterior. O percentual de clínicas que tratam de pelo menos um caso com TADs caiu de 70% em 2014 e 61% em 2008, para 55% em 2020. Os ortodontistas estão um pouco menos propensos (55%) a colocar seus próprios TADs do que em 2014 (67%). A maioria dos entrevistados afirmou ter recebido seu treinamento em ancoragem esquelética em cursos de pós-graduação, embora o autotreinamento tenha sido relatado por 30%.

Apesar de o consultório de Ortodontia no Brasil ser diferente do americano, principalmente no número de casos tratados e na forma de administração, este estudo nos permite ter uma ideia para que lado a especialidade está caminhando. Também nos permite avaliar melhor “aquela empresa” que está afirmando que determinado “aparelho milagroso” vai modificar a sua vida clínica, e tem sido muito utilizado no mundo todo. Cabe destacar também que ainda não sabemos qual vai ser o impacto da pandemia nas empresas do setor da Ortodontia, bem como na forma dos ortodontistas trabalharem clinicamente.

1. Kein RG, Vogels III DS, Vogels PB. 2020 JCO Study of Orthodontic Diagnosis and Treatment Procedures. Part 1 Results and Trends. J Clin Orthod. 2020; 54(10):581-610.

Prof. Dr. Alexandre Moro
Diretor Científico

Prof. Dr. Filiphe Canuto
Ortomentor 

ORTODONTIA BASEADA NAS REDES SOCIAIS – NOVOS TEMPOS?

É inegável que o “boom” das informações obtidas nas redes sociais e a ânsia sem criticismo por novidades e facilidades no contexto ortodôntico tem gerado problemas, incluindo um número crescente de procedimentos iatrogênicos e necessidade de retratamentos.

Mas será que precisamos ou conseguimos realmente praticar uma Ortodontia essencialmente baseada em evidências? Esse questionamento tem sido cada vez mais constante. Todos nós, em maior ou menor frequência, iremos adotar condutas clínicas baseadas na experiência clínica própria ou informada, pelo simples fato de não haver evidência para todos os procedimentos dentro da pluralidade ímpar que é a Ortodontia. Que “atire a primeira pedra” quem nunca observou uma mecânica ou sistemática de tratamento em redes sociais e tentou aplicar no consultório! Mas é preciso cuidado!

Não tenham dúvidas, no geral devemos sim basear nossas condutas nas evidências científicas. Quem dissocia a pesquisa da atuação cínica está bastante equivocado. A razão é simples: condutas já bem estudadas e testadas irão aumentar nossa proporção de sucesso dos tratamentos. Executar tratamentos eficientes, com qualidade, e atingindo os anseios dos pacientes são quesitos elementares para o seu destaque profissional. A nossa clínica ou consultório não é um local propício para experimentos, pois precisamos atingir o que propomos: resultados.

Mas aí vem outra questão: na dúvida, onde buscar informações confiáveis? Estamos vivenciando a era das “fake news” e pós-verdades em várias áreas, e na Ortodontia não é diferente. Esse último termo define o conjunto de circunstâncias em que os fatos objetivos são menos influentes do que apelos à emoção e às crenças pessoais. Estamos em tempos de franca produção e propagação de informações tendenciosas, de modo a atrair audiência, manipular a opinião, desprestigiar ou exaltar procedimentos ortodônticos para obtenção de benefícios ($$$). Devemos estar atentos.

Minha dica: se deparou com algum tipo de aparelho ou técnica que lhe chamou atenção nas redes? Investigue os estudos sobre o tópico! Excelentes alternativas de informação consistem nas Revisões Sistemáticas. Elas irão agrupar os melhores estudos sobre o tema e nortear para uma conduta onde a chance de falhar será menor. Na era das informações “na palma da mão”, não há grandes dificuldades para ler bons trabalhos com livre acesso.

Enfim, ao mesclarmos condutas bem embasadas à nossa experiência clínica, em situações ainda em desenvolvimento de pesquisas, podemos definir que estamos exercendo uma Ortodontia baseada em evidências e caminhando no sentido da eficiência clínica e do melhor para os nossos pacientes.

Um forte abraço,

Prof. Dr. Filiphe Canuto – Ortomentor
Instagram: @prof.filiphecanuto

Editorial – Caderno Digital Dentistry in Science

Prof. Dr. Mauricio Accorsi

Diretor Científico DDS-BR

Ortodontia no Divã

“A colaboração do paciente é o fator isolado mais importante para o sucesso do tratamento ortodôntico.” (Rolf Behrents)

Buzz Behrents foi absolutamente preciso, descrevendo a realidade do nosso dia a dia na clínica em relação aos “nossos resultados”. Entretanto, se a colaboração é fator decisivo para o sucesso dos tratamentos, será que deveríamos considerar os resultados propriedade privada? Em outras palavras, precisamos definir melhor as nossas motivações: fazemos Ortodontia por vaidade, ou para melhorar a qualidade de vida dos nossos clientes?

Quando tratamos “pacientes” para a satisfação dos nossos egos, estamos nos comportando como escultores em busca da perfeição, como naquele exemplo clássico de Michelangelo que, ao finalizar a estátua de Moisés, destinada ao túmulo de Júlio II, em êxtase com seu resultado teria dito: “- Parla”.

Ao contrário da estátua de Michelangelo, nossos “pacientes” de fato falam, e nem sempre dizem o que queremos ouvir ao final dos tratamentos, ainda que sob a nossa perspectiva tenhamos obtido o que se poderia chamar de uma extasiante “finalização perfeita” — como se fosse possível obtê-la em seres vivos, imperfeitos por natureza. Outras vezes, nos perguntamos por que um cliente que resolve remover o aparelho “antes da hora” fica extremamente feliz com o resultado e demonstra essa gratidão em meio a sorrisos amarelos de frustração e culpa que tentamos disfarçar.

Aqui vem o primeiro questionamento, que deve ser motivo de profunda reflexão: as más-oclusões podem ser consideradas doenças por si só, ou seriam fruto de variações de crescimento e desenvolvimento que podem, ou não, trazer algum tipo de limitação para as pessoas? Será que elas não representariam apenas características morfológicas, que eventualmente podem ser melhoradas a critério do indivíduo? Pois, o contrário desse raciocínio é assustador, algo que se aproxima das ideias da eugenia1, que nos anos 20, 30 e 40 tiveram um papel importante na determinação dos parâmetros da Ortodontia do século XX, além de ter inspirado as Leis Raciais de Nuremberg, na Alemanha Nazista de Hitler.

As motivações daqueles que nos procuram, na maioria das vezes, diferem das nossas. Os “pacientes”, que seriam melhor definidos por clientes, sabiamente percebem que o valor está no aprimoramento e, consequentemente, não estão buscando uma “finalização perfeita”, como aprendemos nas “Escrituras Sagradas da Ortodontia” em parte influenciadas pelos ideais da eugenia, algo que para muitos ainda representam dogmas irrefutáveis, muitas vezes em prejuízo do bom-senso.

E, antes que alguém jogue a primeira pedra nesse colega “subversivo“, façam um exercício de memória e tentem se lembrar da porcentagem de casos finalizados com as “seis chaves de Andrews” em menos de 18 meses, que é o tempo máximo que um cliente suporta ficar em tratamento e para o qual nossos dispositivos terapêuticos foram desenvolvidos, especialmente os famigerados bráquetes autoligados, que perdem suas propriedades mesmo antes desse prazo de validade expirar, independente da marca ou modelo.

Um ano e meio não é somente o tempo máximo que um cliente “aguenta” ficar com aparelhos, mas deveria ser também o deadline para concluirmos a nossa intervenção. O problema é que quando tratamos para o nosso ego, vemos o cliente como uma escultura a ser modelada a nosso bel-prazer, como se o resultado só dependesse das nossas habilidades em enquadrá-la em padrões ideais. Para a nossa infelicidade, um resultado satisfatório depende de vários fatores e deve obedecer a um equilíbrio entre os objetivos do tratamento, a queixa principal do cliente e as características dento-maxilofaciais. Além disso, o acesso a recursos terapêuticos, a resposta biológica e, como disse Buzz Behrents, a colaboração do cliente, são igualmente importantes. Lamentavelmente, nem todos colaboram como gostaríamos e mesmo que tenhamos realizado a tríade perfeita: diagnóstico, decisão terapêutica e planejamento, as demais variáveis podem impedir a obtenção daquele “caso de congresso”, como teria sido descrito no “Paradigma de Angle”.

Nesse momento, encontramo-nos em um dilema: aceitar certas limitações sem culpa, entendendo que fizemos o nosso melhor, lançando mão de uma abordagem interdisciplinar, eventualmente com prótese, Dentística, ajustes oclusais, etc., obtendo-se o resultado mais estável e aceitável possível, ou insistir na “finalização perfeita”, mesmo que para isso seja necessário estender o tratamento por anos a fio, para a insatisfação e sofrimento dos nossos clientes, além de custos desnecessários e considerável aumento do risco de se produzir iatrogenias. Em outras palavras, não deveríamos mais “jogar o bebê fora com a água do banho”.

Passar a ter um entendimento mais razoável do que fazemos não significa de forma alguma “liberar geral” para abordagens mercantilistas e irresponsáveis. A Ortodontia precisa urgentemente fazer uma autocrítica, ou estaremos abrindo as “portas do inferno” para a venda direta ao consumidor, como já acontece nos EUA e Europa. Qualquer ortodontista minimamente bem formado sabe quais são as premissas básicas para um tratamento bem-sucedido, tanto do ponto de vista estético como funcional, mas é preciso muito “tempo de cadeira”, aliado a princípios éticos e sensibilidade, para que se tenha um entendimento de que devemos tratar nossos clientes de forma individualizada, assim como nossos objetivos de tratamento devem ser focados em identificar e melhorar somente as características dento-maxilofaciais que possam, ao final do tratamento, permitir ao indivíduo viver com mais qualidade de vida, dentro de um contexto biopsicossocial.

E como esse novo mundo digital está auxiliando essa mudança de paradigma? É por meio de imagens 3D acuradas das estruturas do crânio, face e oclusão dentária que podemos individualizar o diagnóstico, com acesso a valiosas informações da anatomia real dos indivíduos, algo que certamente impacta a nossa decisão terapêutica, como em casos cirúrgicos, por exemplo. Além disso, através de sistemas CAD/CAM podemos planejar virtualmente os tratamentos, além de customizar a produção de dispositivos terapêuticos com grande potencial para tornar os tratamentos mais objetivos, confortáveis e rápidos, deixando a parte clínica como algo a ser delegado com muito mais segurança do que no passado, onde colegas antiéticos e irresponsáveis insistiam em delegar para auxiliares até mesmo a montagem dos aparelhos fixos, sem supervisão, em um claro descaso e incentivo ao exercício ilegal da profissão, visando apenas o lucro financeiro.

Para quem pretende continuar na profissão, mantendo o respeito e admiração dos clientes, recomendo investir no que nós poderíamos chamar de “cérebro da tríade perfeita”, ou seja, ferramentas de software que foram desenvolvidas para auxiliar o processo de diagnóstico e planejamento, especialmente para clínicas de pequeno porte, onde o alto custo do investimento pode ser um fator limitador ao acesso a recursos como scanners, impressoras e estampadoras. Infelizmente, estamos percebendo que é o hardware o novo objeto de desejo e deslumbramento de alguns colegas, que perdem tempo e energia com o que não é essencial, já que a produção dos dispositivos terapêuticos, como alinhadores e guias de colagem indireta, assim como o escaneamento intraoral, podem ser terceirizados com inúmeras vantagens, deixando o foco para o que realmente importa, que é o diagnóstico, a decisão terapêutica e o planejamento.

Nesse momento, precisamos ter calma, pois em breve todos nós teremos acesso a esses equipamentos em nossas clínicas, e com mais qualidade e menor custo do que hoje em dia. O nosso objetivo deve ser sim entrar de cabeça no mundo da tecnologia da informação, mas de forma consciente, ao mesmo tempo que seguimos estudando a biologia craniofacial, os aspectos psicossociais dos indivíduos e as inter-relações da Ortodontia com as outras especialidades odontológicas e demais disciplinas médicas, especialmente para se ter condições de realizar um diagnóstico diferencial entre os casos do que poderíamos chamar de “medical orthodontics”2 e os de “ortodontia cosmética”, que representam a grande demanda atualmente. Esse é o desafio para as próximas décadas, ou seja, usar a tecnologia para tornar os tratamentos cada vez mais eficazes e eficientes, ao mesmo tempo que mantemos o nosso posto de profissionais de saúde, de nível superior.

Abordagens híbridas sistematizadas deverão ser a nova ordem, em uma convergência do planejamento virtual com a customização de recursos terapêuticos. Tudo dentro de uma sequência lógica de eventos, baseada em uma criteriosa análise da anatomia real, priorizando as demandas dos clientes, suas queixas e expectativas, sempre em um contexto que valorize a ciência e as evidências. Quem sabe assim a Ortodontia do século XXI possa encontrar a paz interior, em sintonia com o nosso bem maior, que é a satisfação dos nossos clientes, de verdade.

Bibliografia
1. Ackerman, MB, Made to Measure: The Dubious Relationship Between Eugenics and Orthodontics. The Progressive Orthodontist, 2018(Q1), pg. 24-27.
2. Ackerman, MB, Enhancement orthodontics: Theory and practice. Wiley-Blackwell, 2007.

2 “Ortodontia terapêutica” – casos interdisciplinares com alguma relação da morfologia dento-maxilofacial (oclusão dentária, e/ou do posicionamento espacial e forma das bases esqueléticas), com distúrbios como as DTMs, limitações respiratórias (vias aéreas superiores), dificuldades fonéticas, mastigatórias
e transtornos socioemocionais importantes, decorrente de um comprometimento estético grave, tanto do sorriso como da face do indivíduo.

Dr. Mauricio Accorsi
Diretor Científico – Caderno DDS – Digital Dentistry in Science

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