Editoriales Orthodontic Science and Practice – Edición 52

Prof. Dr. Alexandre Moro
Director cientifico


¿Adónde va la ortodoncia en 2021?

En los últimos años he hecho la “misma pregunta” y la respuesta se basó en la programación científica de los congresos de la Asociación Americana de Ortodoncia. Como este año el evento estaba en línea debido a la pandemia de VOCID-19, también decidimos adaptar nuestro enfoque sobre el tema. Por lo tanto, para formular esta respuesta utilizaré un estudio publicado en el número de octubre del Journal of Clinical Orthodontics (JCO)1 , que cada 6 años realiza una encuesta para evaluar cómo va la práctica de la ortodoncia en los Estados Unidos. A partir del 16 de abril de 2020, se invitó a los ortodoncistas estadounidenses a completar un cuestionario en línea. Es importante señalar que los datos financieros de este último estudio se refieren al año 2019, por lo tanto, antes de la pandemia.

La edad media de los participantes era de 56 años, siendo el 86% varones, con un promedio de 26 años de actividad clínica. El promedio de ingresos brutos del 24% de los participantes fue de más de 2,3 millones de dólares. Para el 21%, este promedio fue de entre 1,1 y 1,5 millones de dólares, y para el 20% fue de setecientos mil dólares o menos. El promedio de casos activos en tratamiento fue de 550, de los cuales el 28% eran individuos adultos y el 15% eran clientes de tratamiento en dos fases. Y el rango promedio más alto de
el tiempo entre consultas (48%) fue de 6 semanas. Sólo el 1% adopta el intervalo de 12 semanas entre citas. El tiempo medio de tratamiento fue de 22 meses para los pacientes tratados con aparatos fijos y de 16 meses para los alineadores.

En cuanto a los métodos de diagnóstico, se produjo un gran aumento en el uso de los escáneres intraorales, que pasó del 12% en 2014 al 56% en 2020. El uso de modelos digitales aumentó del 27% en 2014 al 48% en 2020. Según el análisis de los modelos, el de Bolton sigue siendo el más popular, con un 27%. Casi todos los participantes (93%) informaron de que habían utilizado algún tipo de análisis cefalométrico. Pero los métodos variaban mucho. Los métodos individuales se adelantaron a los análisis tradicionales, como los de Steiner y Ricketts.

En cuanto a los aparatos fijos, se siguen utilizando en el mismo porcentaje que en 2014, y se siguen utilizando ampliamente los soportes preajustados. La receta de MBT es preferida en un 41%, seguida de la de Roth con un 31%. Los brackets autoligables siguen cayendo en uso, y los más utilizados son Damon (Ormco) con un 13% y Empower (Ortodoncia Americana) con un 7%. En cuanto a la Técnica Lingual, ningún ortodoncista la usa rutinariamente y el 8% de los participantes la usa ocasionalmente.

El 90% de los participantes utiliza habitualmente la unión directa de la braquita y sólo el 10% utiliza la unión indirecta. El promedio de fracaso del pegamento fue del 5%, con un 90% usando el segmento posterior inferior. Más clínicos están usando bandas en lugar de adhesivos para los dientes posteriores en comparación con el estudio de 2014. El aparato Hyrax es el expansor más popular, seguido por el Quadri-helix. El uso de los aparatos de Hass está en declive, así como los dispositivos removibles y los interruptores de circuito apoyados en mini-implantes.

En cuanto a los otros dispositivos, Forsus® (25%) y Herbst (24%) siguen siendo los más utilizados para el tratamiento de la Clase II. El aparato de movimiento Carriere® ha subido de rango, y ahora se usa en el 14% de los casos. El PowerScope®, al ser más joven, aparece por primera vez en la evaluación con un 14% de uso ocasional. Los dispositivos funcionales extraíbles siguen cayendo: Frankel (1%); Bionator (0%); Activadores (0%). El casco sigue siendo poco usado, con Kloehn mostrando un 6%. La máscara facial ha aumentado su uso (22%) en el tratamiento de clase III. Considerando las extracciones de dientes permanentes, como en 2014, el 15% de los casos fueron tratados con exodoncia. La combinación de los primeros premolares superiores e inferiores sigue siendo la más realizada.

El tema del acabado y la retención muestra que ha disminuido el uso rutinario del ajuste incisal y la modificación de las superficies bucal y lingual de los dientes. El desgaste interproximal posterior con instrumentos manuales ha aumentado en comparación con las encuestas anteriores. Y el desgaste de los dientes anteriores con instrumentos manuales fue realizado por la mitad de los entrevistados. La retención de tipo Essix sigue siendo la más utilizada. Alrededor del 98% de los ortodoncistas usaron algún tipo de retenedor adherido, siendo el inferior 3×3 el más común, y el superior 2×2 el que mostró el mayor aumento en su uso. Para el 56% de los entrevistados, el retenedor debe ser permanente.

El 81% de todos los encuestados informaron de que habían tratado sólo un caso de cirugía ortodóntica en el año anterior, lo que corresponde al registro más bajo registrado en las encuestas de 1986 y 1990. El número medio de casos aumentó de cuatro a cinco, lo que representaba sólo el 1% de todos los casos de la oficina media. En general, aproximadamente el mismo porcentaje de los encuestados utilizaron métodos de tratamiento acelerado, como en el estudio de 2014, en el que se incluyeron por primera vez en el cuestionario. En promedio, fueron 5 casos por año. Aunque AcceleDent® aumentó un poco en su uso rutinario, los aumentos más notables se observaron en Wilckodontics, Propel® y en la distracción osteogénica. El uso de las técnicas de “Surgery First” y de láser disminuyó enormemente, y la fotobiomodulación también se utilizó raramente.

Entre los métodos de tratamiento del trastorno de la tibia medial, se registraron aumentos considerables en el uso de dispositivos interoclusivos, aparatos fijos, fisioterapia y terapia miofuncional. El ajuste oclusal fue la única “otra técnica” utilizada al menos ocasionalmente por más de la mitad de los encuestados. El porcentaje de encuestados que trataban a pacientes con TTM siguió disminuyendo, de un máximo del 75% en 1990 al 48% en el presente estudio. El número medio de casos de síndrome TMJ aumentó de cinco, donde había permanecido desde 1996, a 10.

En comparación con las dos últimas encuestas, los encuestados informaron de un uso más rutinario de los alineadores en todos los tipos de casos. Casi todas las clínicas trataron a pacientes de clase I con moderado hacinamiento, al menos ocasionalmente con alineadores; más de la mitad de los encuestados utilizaron alineadores al menos ocasionalmente en casos de cierre del espacio, clase II, clase III, clase I (hacinamiento grave) y casos de extracción de incisivos inferiores. El porcentaje de ortodoncistas que combinan alineadores con el tratamiento con aparatos fijos aumentó del 59% en 2014 al 66% en 2020. El promedio de casos de alineadores también aumentó considerablemente, de 12 en 2008 a 57 en 2020. La edad media de los pacientes con alineadores disminuyó de 35 años en 2014 a 31 años en 2020, mientras que el número de alineadores por caso aumentó de 24 a 31 años. El 80% de los casos necesitaron una etapa de refinamiento, con un promedio de 14 alineadores utilizados. Más que La mitad de las oficinas informaron de un intervalo típico de cambio de alineación de siete días, aunque el 27% utilizó un intervalo de 14 días. Los intervalos entre las citas de los pacientes con alineadores variaron considerablemente, siendo el más común de ocho semanas.

Los dispositivos de anclaje temporal (TAD) se utilizaron más habitualmente para la protracción de los molares (33%). Además, más del 40% de los entrevistados utilizaron los TAD al menos ocasionalmente para el tratamiento de la mordida abierta, la intrusión molar, el tratamiento de la clase II, la distalización molar, la corrección de la inclinación del plano oclusal o la intrusión anterior. El porcentaje de clínicas que tratan al menos un caso con ADT se redujo del 70% en 2014 y el 61% en 2008 al 55% en 2020. Ortodoncistas
son algo menos probables (55%) de colocar sus propios TAD que en 2014 (67%). La mayoría de los encuestados dijeron que recibieron su formación en anclaje esquelético en cursos de postgrado, aunque se informó de que la autoformación fue del 30%.

Aunque el consultorio de ortodoncia en Brasil es diferente al americano, principalmente en el número de casos tratados y en la forma de administración, este estudio nos permite tener una idea de hacia dónde se dirige la especialidad. También nos permite evaluar mejor “esa compañía” que afirma que cierto “aparato milagroso” cambiará su vida clínica, y que ha sido ampliamente utilizado en todo el mundo. También vale la pena mencionar que aún no sabemos cuál será el impacto de la pandemia en las empresas de ortodoncia así como en la forma en que los ortodoncistas trabajan clínicamente.

1. Kein RG, Vogels III DS, Vogels PB. 2020 JCO Study of Orthodontic Diagnosis and Treatment Procedures. Part 1 Results and Trends. J Clin Orthod. 2020; 54(10):581-610.

Prof. Dr. Alexandre Moro
Director cientifico

Prof. Dr. Filiphe Canuto
Ortomentor

ORTODONCIA BASADA EN LOS MEDIOS DE COMUNICACIÓN SOCIAL – ¿NUEVOS TIEMPOS?

Es innegable que el auge de la información obtenida de los medios de comunicación social y el afán acrítico de novedad y facilidad en el contexto de la ortodoncia ha creado problemas, entre ellos un número cada vez mayor de procedimientos iatrogénicos y la necesidad de retratos.

¿Pero realmente necesitamos o podemos practicar una ortodoncia basada esencialmente en la evidencia? Este cuestionamiento ha sido cada vez más constante. Todos nosotros, en mayor o menor medida, adoptaremos prácticas clínicas basadas en nuestra propia experiencia clínica o informadas, simplemente porque no hay pruebas de todos los procedimientos dentro de la pluralidad única que es la ortodoncia. Que la “primera piedra” la pongan aquellos que nunca han observado un tratamiento mecánico o sistemático en las redes sociales y han tratado de aplicarlo en la oficina! ¡Pero hay que tener cuidado!

No tenga dudas, en general debemos basar nuestra conducta en pruebas científicas. Cualquiera que disocie la investigación de la acción cínica está muy equivocado. La razón es simple: los comportamientos bien estudiados y probados aumentarán nuestra proporción de éxito en el tratamiento. Ejecutar tratamientos eficientes, con calidad, y alcanzar los deseos de los pacientes son requisitos elementales para su protagonismo profesional. Nuestra clínica u oficina no es un lugar para experimentos, porque necesitamos lograr lo que nos proponemos: resultados.

Pero aquí viene otra pregunta: en la duda, ¿dónde buscar información fiable? Estamos experimentando la era de las “noticias falsas” y las post-verdades en varias áreas, y en la ortodoncia no es diferente. Este último término define el conjunto de circunstancias en las que los hechos objetivos son menos influyentes que las apelaciones a la emoción y a las creencias personales. Estamos en una época de franca producción y propagación de información sesgada para atraer a la audiencia, manipular la opinión, desacreditar o exaltar los procedimientos de ortodoncia para obtener beneficios ($$$). Debemos estar atentos.

Mi consejo: ¿ha encontrado algún tipo de aparato o técnica que le haya llamado la atención en las redes? ¡Investiguen los estudios sobre el tema! Las excelentes alternativas de información consisten en los exámenes sistemáticos. Agruparán los mejores estudios sobre el tema y le guiarán hacia una conducta en la que la probabilidad de fracaso será menor. En la era de la información “en la palma de la mano”, no hay grandes dificultades para leer buenas obras con acceso libre.

Finalmente, al combinar comportamientos bien fundamentados en nuestra experiencia clínica, en situaciones aún en desarrollo de investigación, podemos definir que estamos realizando ortodoncia basada en la evidencia y avanzando hacia la eficiencia clínica y lo mejor para nuestros pacientes.

Un gran abrazo,

Prof. Dr. Filiphe Canuto – Ortomentor
Instagramas: @prof.filiphecanuto

Editorial – Cuaderno Digital Dentistry in Science

Prof. Dr. Mauricio Accorsi

Director Científico DDS-BR

Ortodoncia en el sofá

“El cumplimiento del paciente es el factor más importante para el éxito del tratamiento de ortodoncia”. (Rolf Behrents)

Buzz Behrents fue absolutamente preciso, describiendo la realidad de nuestro día a día en la clínica en relación con “nuestros resultados”. Sin embargo, si la colaboración es un factor decisivo para el éxito de los tratamientos, ¿debemos considerar los resultados como propiedad privada? En otras palabras, necesitamos definir mejor nuestras motivaciones: ¿Hacemos ortodoncia por vanidad, o para mejorar la calidad de vida de nuestros clientes?

Cuando tratamos a los “pacientes” por la satisfacción de nuestros egos, nos comportamos como escultores en busca de la perfección, como en aquel clásico ejemplo de Miguel Ángel que, al final de la estatua de Moisés, destinada a la tumba de Julio II, en éxtasis con su resultado habría dicho: “- Parla.

A diferencia de la estatua de Miguel Ángel, nuestros “pacientes” sí hablan, y no siempre dicen lo que queremos oír al final de los tratamientos, aunque desde nuestra perspectiva hemos obtenido lo que podría llamarse una “terminación perfecta” extática – como si fuera posible obtenerla en seres vivos, imperfectos por naturaleza. Otras veces nos preguntamos por qué un cliente que decide retirar el dispositivo “por adelantado” está extremadamente contento con el resultado y demuestra esta gratitud entre las sonrisas amarillas de frustración y culpa que intentamos disimular.

Aquí viene la primera pregunta, que debería ser motivo de profunda reflexión: ¿pueden las maloclusiones considerarse enfermedades en sí mismas, o serían el resultado de variaciones en el crecimiento y el desarrollo que pueden o no traer algún tipo de limitación a las personas? ¿No representarían sólo características morfológicas, que pueden ser eventualmente mejoradas a discreción del individuo? Porque lo contrario de este razonamiento es aterrador, algo que se acerca a las ideas de la eugenesia1 , que en los años 20, 30 y 40 desempeñó un papel importante en la determinación de los parámetros de la ortodoncia del siglo XX, así como inspiró las Leyes Raciales de Nuremberg de la Alemania nazi de Hitler.

Las motivaciones de los que vienen a nosotros la mayoría de las veces difieren de las nuestras. Los “pacientes”, que serían mejor definidos por los clientes, perciben sabiamente que el valor está en la mejora y, por consiguiente, no buscan una “terminación perfecta”, como aprendimos en las “Sagradas Escrituras de la Ortodoncia” influenciadas en parte por los ideales de la eugenesia, algo que para muchos todavía representa dogmas irrefutables, a menudo en detrimento del sentido común.

Y antes de que alguien tire la primera piedra a este colega “subversivo”, haga un ejercicio de memoria y trate de recordar el porcentaje de casos completados con las “seis llaves de Andrews” en menos de 18 meses, que es el tiempo máximo que un cliente puede permitirse permanecer en el tratamiento y para el cual nuestros dispositivos terapéuticos fueron desarrollado, especialmente las notorias raquetas auto-ligadas, que pierden sus propiedades incluso antes de esta fecha de caducidad, independientemente de la marca o el modelo.

Un año y medio no sólo es el tiempo máximo que un cliente “puede aguantar” con los dispositivos, sino que también debería ser la fecha límite para completar nuestra intervención. El problema es que cuando lo tratamos con nuestro ego, vemos al cliente como una escultura para ser modelada a nuestra discreción, como si el resultado sólo dependiera de nuestra capacidad de ajustarla a los estándares ideales. Para nuestra infelicidad, un resultado satisfactorio depende de varios factores y debe obedecer a un equilibrio entre los objetivos del tratamiento, la principal queja del cliente y las características dento-maxilofaciales. Además, el acceso a los recursos terapéuticos, la respuesta biológica y… como dijo Buzz Behrents, la colaboración del cliente es igualmente importante. Lamentablemente, no todos colaboran como quisiéramos y aunque hemos logrado la tríada perfecta: diagnóstico, decisión terapéutica y planificación, las demás variables pueden impedir la consecución de ese “caso de congreso”, como se habría descrito en el “Paradigma del ángulo”.

En este momento nos encontramos en un dilema: aceptar ciertas limitaciones sin culpa, entendiendo que hemos hecho todo lo posible, utilizando un enfoque interdisciplinario, eventualmente con prótesis, odontología, ajustes oclusales, etc., obteniendo el resultado más estable y aceptable posible, o insistiendo en el “acabado perfecto”, aunque sea necesario prolongar el tratamiento durante años, por la insatisfacción y el sufrimiento de nuestros clientes, además de los costos innecesarios y el considerable aumento del riesgo de producir productos iatrogénicos. En otras palabras, ya no deberíamos “tirar al bebé con el agua del baño”.

Tener una comprensión más razonable de lo que hacemos no “libera al general” de ningún modo para enfoques mercantilistas e irresponsables. La ortodoncia necesita urgentemente ser autocrítica, o estaremos abriendo las “puertas del infierno” a la venta directa al consumidor, como ya está ocurriendo en los Estados Unidos y Europa. Todo ortodoncista mínimamente capacitado conoce las premisas básicas para el éxito del tratamiento, tanto desde el punto de vista estético como funcional, pero se necesita mucho “tiempo de silla” combinado con principios éticos y sensibilidad para comprender que debemos tratar a nuestros clientes de manera individual, del mismo modo que nuestros objetivos de tratamiento deben centrarse en identificar y mejorar sólo aquellos rasgos dento-maxilofaciales que puedan, al final del tratamiento, permitir al individuo vivir una mejor calidad de vida dentro de un contexto biopsicosocial.

¿Y cómo está ayudando este nuevo mundo digital a este cambio de paradigma? Es a través de imágenes 3D precisas de las estructuras del cráneo, la cara y la oclusión dental que podemos individualizar el diagnóstico, con acceso a valiosa información sobre la anatomía real de los individuos, algo que sin duda influye en nuestra decisión terapéutica, como en los casos quirúrgicos, por ejemplo. Además, a través de los sistemas CAD/CAM podemos planificar virtualmente los tratamientos, y personalizar la producción de dispositivos terapéuticos con gran potencial para hacer los tratamientos más objetivos, cómodos y rápidos, dejando la parte clínica como algo que se puede delegar con mucha más seguridad que en el pasado, donde colegas poco éticos e irresponsables insistían en delegar para ayudar incluso al montaje de aparatos fijos, sin supervisión, en un claro desprecio y fomento del ejercicio ilegal de la profesión, con el único objetivo de obtener beneficios económicos.

Para quienes tienen la intención de continuar en la profesión, manteniendo el respeto y la admiración de los clientes, recomiendo invertir en lo que podríamos llamar el “cerebro de la tríada perfecta”, es decir, herramientas de software que se desarrollaron para ayudar en el proceso de diagnóstico y planificación, especialmente para las clínicas pequeñas, donde el alto costo de la inversión puede ser un factor limitante para el acceso a recursos tales como escáneres, impresoras y aparatos de impresión. Desafortunadamente, nos estamos dando cuenta que el hardware es el nuevo objeto de deseo y asombro de algunos colegas, que pierden tiempo y energía en lo que no es esencial, ya que la producción de dispositivos terapéuticos, como alineadores y guías de pegado indirecto, así como la exploración intraoral, puede subcontratarse con numerosas ventajas, dejando el foco a la
lo que realmente importa, que es el diagnóstico, la decisión terapéutica y la planificación.

En este momento, necesitamos estar tranquilos, porque pronto todos tendremos acceso a este equipo en nuestras clínicas, y con más calidad y menor costo que hoy. Nuestro objetivo debería ser entrar en el mundo de la tecnología de la información de frente, pero conscientemente, mientras seguimos estudiando la biología craneofacial, los aspectos psicosociales de los individuos y las interrelaciones de la ortodoncia con otras especialidades dentales y otras disciplinas médicas, Sobre todo para poder hacer un diagnóstico diferencial entre los casos de lo que podríamos llamar “ortodoncia médica “2 y los de “ortodoncia cosmética”, que representan la gran demanda actual. Este es el desafío para las próximas décadas, es decir, utilizar la tecnología para que los tratamientos sean cada vez más eficaces y eficientes, manteniendo al mismo tiempo nuestra posición como profesionales de la salud de alto nivel.

Los enfoques híbridos sistematizados deberían ser el nuevo orden, en una convergencia de la planificación virtual con la personalización de los recursos terapéuticos. Todo ello dentro de una secuencia lógica de acontecimientos, basada en un cuidadoso análisis de la anatomía real, priorizando las demandas de los clientes, sus quejas y expectativas, siempre en un contexto que valora la ciencia y la evidencia. Tal vez entonces la ortodoncia del siglo XXI encuentre la paz interior, en sintonía con nuestro mayor activo, que es la satisfacción de nuestros clientes, de verdad.

Bibliografía
1. Ackerman, MB, Made to Measure: The Dubious Relationship Between Eugenics and Orthodontics. The Progressive Orthodontist, 2018(Q1), pg. 24-27.
2. Ackerman, MB, Enhancement orthodontics: Theory and practice. Wiley-Blackwell, 2007.

2 “Ortodoncia terapéutica” – casos interdisciplinarios con alguna relación con la morfología dento-maxilofacial (oclusión dental, y/o posicionamiento bases del esqueleto), con trastornos como el TTM, limitaciones respiratorias (vías respiratorias superiores), dificultades fonéticas, masticación e importantes desórdenes socio-emocionales, resultado de un serio deterioro estético tanto de la sonrisa como de la cara del individuo.

Dr. Mauricio Accorsi
Director Científico – Folleto DDS – Odontología Digital en la Ciencia

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